Антибиотик против анаэробных бактерий

Эффективность лечения при анаэробных инфекциях достигается при сочетании соответствующих антибиотиков, хирургической резекции и дренирования. Несмотря на то что само по себе хирургическое лечение может оказывать решающее воздействие, только оно может быть недостаточным. Дренирование полостей абсцесса следует производить незамедлительно, как только локализуется очаг или появляется флюктуация. Перфорации следует немедленно закрыть, нежизнеспособные ткани или инородные тела удалить, закрытые пространства дренируют, участки сдавления тканей подвергают декомпрессии и создают условия для адекватного кровоснабжения. Одновременно следует использовать соответствующие антибиотики, так как анаэробный сепсис может продолжаться и после операции, проявляясь интермиттирующей симптоматикой и скрытым прогрессированием процесса. Часто возникает необходимость начать лечение антибиотиками на основании только подозрения на анаэробную инфекцию, не дожидаясь результатов бактериологического исследования и определения чувствительности микроорганизма. Выбор антибиотика для первоначального лечения должен основываться на знании возбудителя, который вызывает определенные клинические проявления, а также на данных бактериоскопического исследования мазков, окрашенных по Граму, позволяющих предположить участие в процессе определенных видов микроорганизмов. В связи с тем что в развитии многих анаэробных инфекций активно участвует смешанная микрофлора, в частности кишечные бактерии и другие факультативные микроорганизмы, желательно использовать препараты, действующие как на анаэробные, так и на аэробные возбудители. В общем, при подозрении на анаэробную инфекцию выбор антибиотика может быть обоснован совершенно достоверно, так как чувствительность некоторых видов анаэробов к препаратам уже известна. В связи с тем что В. fragilis устойчива к пенициллину, основной вопрос заключается в том, принимает ли она участие в воспалительном процессе. В общим чертах В. fragilis не играет значительной роли при инфекциях, локализующихся выше уровня диафрагмы, включая инфекции головы и шеи, плевры и легких и центральной нервной системы.

Однако в септических процессах, развивающихся ниже уровня диафрагмы, в том числе в тазовой и брюшной полостях, В. fragilis часто принимает активное участие, в связи с чем требуется лечение антибиотиками, губительно действующими на этот микроорганизм.

Поскольку при инфекциях, при которых первичный очаг локализуется выше уровня диафрагмы, В. fragilis выделяют редко или она принимает в них сомнительное участие, наиболее широко используется пенициллин G. Рекомендуемые дозы его варьируют в зависимости от локализации инфекц ии и ее тяжести. Так, при абсцессах легких рекомендуется 6—12 млн ЕД/сут не менее 4 нед (см. гл. 205). Инфекции, вызванные микроорганизмами, вегетирующими в ротовой полости, нередко оказываются нечувствительными к пенициллину. В таких случаях следует применять препараты, эффективные в отношении устойчивых к пенициллину анаэробов, в частности клиндамицин, хлорамфеникол, (левомицетин) пли цефокситин. He которые неудачи при этом виде лечения могут объяснить сообщения о возрастающей устойчивости В. mclaninogenicus к пенициллину.

Инфекции, исходящие из толстого кишечника, вероятно, обусловливаются В. fragilis и представляют собой другую проблему. У больных с подтвержденной В. fragilis инфекцией, которых лечили пенициллином или цефалоспоринами первого поколения, зарегистрированы многочисленные терапевтические неудачи. При проведении основных исследований при септических процессах в брюшной полости показано, что антибиотики, эффективные при инфекции анаэробными бактериями, существенно снижали частоту послеоперационных инфекционных осложнений, в том числе тяжелых. На основании этих данных очевидно, что при подозрении на участие в патологическом процессе бактероидов следует немедленно начинать соответствующее лечение. Несмотря на то что число противобактериальных препаратов, эффективно действующих на В. fragilis, недостаточно, постоянно есть возможность выбора, но ни один из методов не имеет явного преимущества перед другим. В общем, при соответствующей антибиотикотерапии более чем у 80% больных с инфекцией, обусловленной В. fragilis, может наступить выздоровление.

Многие лекарственные препараты из числа постоянно имеющихся в распоряжении врача могут считаться потенциально полезными при инфекциях, вызванных В. fragilis. К ним относятся клиндамицин, метронидазол и цефокситин. В то же время, хотя и известно, что хлорамфеникол (левомицетин) эффективен при некоторых внутрибрюшных инфекциях и инфекционных заболеваниях тазовых органов у женщин, имеются отдельные сообщения о неудачах лечения им, в том числе при персистирующей бактериемии, вызванной В. fragilis. Цефамандол, цефоцеразон, цефотаксим и моксалактам в значительно более низких концентрациях, чем другие упомянутые антибиотики, подавляют этот микроорганизм.

Режим лечения при специфических инфекциях должен строго соответствовать первичной локализации процесса и клинической картине. Например, больного с внутрибрюшным сепсисом следует лечить либо клиндамицином (600 мг внутривенно через 8 ч), либо метронндазолом (7,5 мг/кг через 8 ч). Аминогликозиды (гентамицин, тобрамиции) рекомендуется включать в схему лечения при грам-отрицательных бактериальных инфекциях. Цефокситин более эффективен, чем клиндамицин и амипогликозиды, при тяжел/ых смешанных инфекциях органов брюшной полости и кожи, в этиологии которых [нередко принимают участие В. fragilis. Однако больным, получающим или получавшим ранее противобактериальные препараты или при внутрибольничных инфекциях, к цефокситину необходимо добавлять аминогликозид. Это обусловлено тем, что у больного в этом случае высок риск инфекций, вызванных устойчивыми к цефокситнну микроорганизмами, например энтеробактериями, псевдомонас или Serratia.

Хлорамфениколом (левомицетин) можно лечить больных с инфекциями органов брюшной полости или центральной нервной системы в дозе 30—60 мг/кг в сутки в зависимости от тяжести инфекции. Препарат эффективен при инфекции центральной нервной системы, вызванной анаэробными бактериями. Пенициллин G и метронидазол также легко проникают через сосудистую стенку и спинномозговой барьер и обладают бактерицидными свойствами в отношении бактерий, вызывающих развитие абсцессов мозга. Больных с менингитом или эндокардитом, обусловленным анаэробными бактериями, также предпочтительно лечить бактерицидными препаратами.

Несмотря на то что другие полусинтетические пенициллиназоустойчивые пенициллины неактивны в отношении анаэробов, карбенициллин, тикарциллин и пиперациллин, спектр действия которых тот же, что у пенициллина G, активно действуют на В. fragilis и эффективны при использовании в более высоких дозах. Несмотря на то что эта группа антибиотиков не рекомендуется в качестве препаратов первого ряда при анаэробных инфекциях, в некоторых случаях лечение ими было результативно.

Почти все упомянутые антибиотики вызывают определенные токсические реакции. Хлорамфеникол (левомицетин) вызывает заканчивающуюся смертью апластическую анем ию у о дного из 40000—100000 больных. Клиндамицин, цефалоспорины, ненициллины и иногда метронидазол имеют отношение к развитию псевдомембранозного колита, вызываемого клостридиями. Поскольку диарея может предшествовать развитию псевдомембран, применение этих препаратов при ней следует немедленно прекратить.

Из-за широкого распространения лекарственной устойчивости тетрациклин и доксициклин нельзя использовать при анаэробных инфекциях. Эритромицин и ванкомицин обладают некоторой активностью при инфекции грамположительными анаэробами, однако они не рекомендуются при тяжело протекающих инфекциях.

При инфекциях, вызванных анаэробами, при которых лечение оказывается неэффективным или после первичного лечения наступает рецидив, обязательно повторное бактериологическое исследование. Следует также пересмотреть вопрос о необходимости хирургического дренирования и иссечения омертвевших тканей. При развитии суперинфекции можно предположить, что она вызвана устойчивыми к препаратам грамотрицательными факультативными или анаэробными бактериями. Необходимо также принимать во внимание лекарственную устойчивость возбудителя, особенно если лечение проводится хлорамфениколом (левомицетин). При повторном бактериологическом исследовании необходимо выделить возбудителя инфекции.

Другие дополнительные мероприятия по лечению больных с анаэробной инфекцией включают в себя тщательное наблюдение за электролитным и водным равновесием, так как развитие выраженного местного отека может обусловить гиповолемию, а также гиподинамические мероприятия при развитии септического шока, при необходимости иммобилизацию конечностей, поддержание соответствующего питания при хронических инфекциях путем энтерального или парентерального введения питательных веществ, введение обезболивающих средств, антикоагулянтов (гепарин при тромбофлебитах ). Гипербарическая оксигенотерапия не имеет ценности при анаэробной инфекции.

— газовый абсцесс, — распространенный крепитирующий целлюлит, — очаговый клостридиальный миозит, — диффузный клостридиальный миозит (газовая гангрена)

— отечная клостридиальная гангрена

Неклостридиальная неспорообразующая (Bacteroides fragilis, Fusobacterium (грамотрицательные палочки), Peptococcus & Peptostreptococcus (грамположительные кокк и др.)).

Препараты:

Ингибитор-защищенные пенициллины.

· Амоксициллин/клавуланат (Аугментин, Амоксиклав)

Карбапенемы: Имипенем (Тиенам), Меропенем (Меронем)

Фторхинолоны (II поколение):Левофлоксацин, Моксифлоксацин, Спарфлоксацин.

1. Лапароцентез. Лапароцентез проводят сдиагностической или лечебной целью. Пред­почтительное место пункции — ниже пупка по средней линии живота, если в этой области нет операционных рубцов. В сомнительных случаях пункцию проводят под контролем УЗИ. Во время процедуры больной должен сидеть. Кожу обрабатывают антисептическим раствором идрапируют стерильной тканью. Халат, шапочка, маска иперчатки обязательны. В продаже имеются готовые наборы для лапароцентеза, которые значительно ускоряют процеду­ру. Кожу и фасции инфильтрируют анестетиком и вводят иглу-катетер в брюшную полость. Игла должна пересечь фасцию под острым углом, это ус­коряет закрытие раны. Удостоверившись, что через иглу свободно поступает асцитическая жидкость, иглу со шприцем удаляют, катетер закрепляют и подсоединяют к отсосу. После окончания процедуры катетер удаляют, а ме­сто пункции закрывают лейкопластырем.

Пенициллины.

Пенициллины эффективны при инфекциях, вызванных грамм+ бактериями, спирохетами. Они оказывают бактерицидное действие на растущие микроорганизмы, ингибируют синтез клеточной стенки. Некоторые антибиотики (оксациллин, метициллин) устойчивы в отношении бета-лактамаз и действуют на штаммы резистентных микроорганизмов.

Ампициллин активен не только в отношении гр+, но и большинства гр- микроорганизмов (искл. синегнойная палочка).

Билет 29

Диагностическая лапароскопия.

2. Макролиды. Эритромицин, эрициклин, спирамицин, олеандомицин, олететрин.

Основными из них были природные антибио­тики эритромицин,продуцируемый грибом Streptomyces erythreus, и олеандомицин,продуцируемый Streptomyces antibioticus. По спектру антимикробного действия эритромицин близок к пенициллинам. Он эффективен в отношении грамположительных и некоторых грамотрицательных микроорганизмов (стафилококки, пневмококки, стрепто­кокки, гонококки, менингококки); действует также на бруцеллы, риккетсии, возбудителей трахомы и сифили­са; слабо или совсем не влияет на большинство грамот­рицательных бактерий, микобактерий, мелкие и средние вирусы, грибы.

В терапевтических дозах эритромицин действует бак-териостатически. Устойчивость к антибиотику развивается быстро, причем к другим антибиотикам группы макролидов (олеандомицину) наблюдается перекрестная устойчи­вость. Через гемато-энцефалический барьер эритромицин не проникает, по­этому при менингите его не назначают.

Лапароскопическая холецистоскопия.

Цитостатики, антиметаболиты.

Цитостатики. Алкилирующие вещества(нитрозметилмочевина, циклофосфан, тиоТЭФ, тиофосфамид, ), препараты растительного происхождения (винкристин, винбластин).

В механизме противоопухолевого действий этих соединений существенную роль играют их алкилирующие свойства. Они способны реагировать с нуклеофильными центрами белковых молекул, нарушая синтез ДНК (в меньшей степени РНК), в результате чего нарушается жизнедеятельность клеток и блокируется их митотическое деление. Высокой чувствительностью к этим веществам обладают ядра клеток гиперплазированных (опухолевых) тканей и лимфоидной ткани.

Антиметаболитами называют вещества, близкие по химической структуре к природным продуктам обмена веществ (метаболитам) и ингибирующие превращения и физиологическую активность этих эндогенных соединений. К антиметаболитам, применяемым в качестве противоопухолевых средств, относится ряд препаратов, являющихся структурными аналогами фолиевой кислоты (метотрексат), пуринов (меркаптопурин, тиогуанин и др.), пиримидинов (фторурацил, фторафур, цитарабин). Цитостатическое действие всех этих препаратов связано с нарушением синтеза нуклеиновых кислот (ДНК и РНК). Действие метотрексата связано с ингибированием активности фермента фолатредуктазы, обусловливающей превращение фолиевой кислоты в ее активную форму — тетрагидрофолиевую кислоту, участвующую в биосинтезе нуклеиновых кислот. Аналоги пуринов (меркаптопурин и др.) нарушают биосинтез пуриновых нуклеотидов. Противоопухолевая активность фторурацила и его аналогов обусловлена их превращением в опухолевых клетках в активные ингибиторы фермента тинидинсинтетазы, участвующего в синтезе нуклеиновых кислот.

Билет 31.

1. Торакоцентез.Дренаж по Бюлау (см билет1).

При напряженном пневмотораксепрокол делают во втором или треть­ем межреберье по среднеключичной линии. Чтобы не повредить сосуды, игла должна пройти в центре межреберного промежутка. После стабилизации состоя­ния сосудистый катетер заменяют на дренажную трубку, которую подсоеди­няют к вакуумной дренажной системе.

При простом пневмотораксепунк­цию проводят точно так же, но катетер сразу присоединяют к вакуумной дренажной системе. Можно использовать и пассивное дренирование с водя­ным затвором.

Трехбаночная дренажная система.Бутыль А через трубку аподсоединяют к централизованной разводке вакуума, по трубке бв эту бутыль свободно поступает воздух. Величина отрицательного давления в бутыли А регулируется длиной подводной части трубки б(в данном случае 20 см). Таким образом, бутыль А служит для регулировки отрицательного Давления, которое по трубке впередается на бутыль Б и по трубке г— на бутыль В. Бутыль Б служит водяным затвором. Воздух может поступить в две из бутыли В по трубке г, только преодолев сопротивление двухсантимет-рового столба жидкости. Бутыль В предназначена для сбора жидкости, отса­сываемой из плевральной полости. Отрицательное давление, под действием которого в бутыль В по трубке дпоступает жидкость из плевральной полости в данном случае составляет 18 см вод. ст. Такого давления обычно доста­точно, чтобы обеспечить эффективное дренирование. Трехбаночная система позволяет поддерживать отрицательное давление в плевральной полости на постоянном уровне независимо от количества отделяемого по дренажу. Если по дренажу из плевральной полости отделяется воздух, в бутыли Б появля­ется пузыри.

2. Карбопенемы.Первое поколение – имипенем, тиенам, второе поколение — меропинем. Ультраширокий спектр действия – гр+/- аэробы и анаэробы.

Бактерицидное действие. Побочные реакции:аллергическая реакция, нейтропения, эритема в месте ввдения, после в/в введения м.б. боль по ходу вены.

Это резервные антибиотики, которые используются для имперической терапии тяжелых инфекций.

Билет 32.

1. люмбальная пункция.Проводят с целью исследования СМЖ. Больного укладывают на бок в «позу эмбриона» — спина согнута, коле­ни и бедра приведены к животу, голова прижата к груди. Нащупывают под­вздошные гребни и проводят между их верхними краями воображаемую ли­нию. Для пункции используют межпозвоночный промежуток, расположен­ный непосредственно под этой линией. Кожу обрабатывают антисептиче­ским раствором и драпируют стерильной тканью. Халат, шапочка, маска и перчатки обязательны. Иглу для спинномозговой пункции вводят под прямым углом к коже, направляя ее в центр выбранного межпозвоночного промежутка. У больных с нормальным ВЧД иглу продвигают медленно, пе­риодически извлекая мандрен для контроля ее положения. При попадании в субарахноидальное пространство из просвета иглы появляются капли СМЖ. Измеряют давление СМЖ с помощью манометра; берут образец СМЖ для подсчета клеточных элементов, биохимического анализа и бактериологиче­ского исследования с посевом. При повышенном ВЧД и у больных с череп­но-мозговой травмой люмбальная пункция сопряжена с риском вклинения мозга и должна проводиться только нейрохирургом.

Плазмоферез, плазмосорбция.

Билет 33

1. дренирование грудного лимф протока. Методика дренирования грудного лимфатического протока

Под местной инфильтрационной анестезией производится разрез парал­лельно и выше левой ключицы, от яремной вырезки до средней трети ключицы. После рассечения поверхностной фасции, тупым путем разводятся грудинная и ключичная ножки m. sternocleidomastoideus и обнажается собственная фасция шеи. Фасция вскрывается и производится осторожное выделение и взятие на держалку яремной вены, которая отводится медиально и вверх благодаря чему натягиваются мелкие сосуды и вены. Путем препаровки клетчатки яремного угла обнаруживается место впадения грудного протока, последний берется на держалку. Дистальнее держалки производится попе­речное надсечение стенки протока и в его просвет на глубину 1,5-2 см вво­дится полихлорвиниловая трубка соответствующего диаметра. Трубку фик­сируем лигатурами к протоку и к коже.

2. местное лечение ран во второй фазе.В фазе регенерации, когда рана очистилась от нежизнеспособных тка­ней и стихло воспаление, приступают к следующему этапу лечения, ос­новными задачами которого являются подавление инфекции и стимуля­ция репаративных процессов. Во второй фазе заживления ведущую роль играет процесс образова­ния грануляционной ткани. Несмотря на то что она несет и защитную функцию, полностью исключить возможность повторного воспаления нельзя. В этом периоде при отсутствии осложнений экссудация резко сокращается и необходимость в гигроскопичной повязке, применении гипертонических растворов и дренировании отпадает. Грануляции очень нежные и ранимые, поэтому становится необходимым применение пре­паратов на мазевой основе, препятствующей механической травматизации. В состав мазей, эмульсий и лениментов вводят также антибиотики (синтомициновая, тетрациклиновая, гентамициновая мази и др.), сти­мулирующие вещества (5% и 10% метилурациловаямазь, «Солкосерил», «Актовегин»).

Широко применяются многокомпонентные мази. Они содержат про­тивовоспалительные, стимулирующие регенерацию и улучшающие ре­гиональное кровообращение вещества, антибиотики. К ним относятся «Левометоксид», «Оксизон», «Оксициклозоль», бальзамический линимент по А. В. Вишневскому.

Для ускорения заживления ран используется методика наложений вторичных швов (ранних и поздних), а также стягивание краев раны лейкопластырем.

— газовый абсцесс, — распространенный крепитирующий целлюлит, — очаговый клостридиальный миозит, — диффузный клостридиальный миозит (газовая гангрена)

— отечная клостридиальная гангрена

Неклостридиальная неспорообразующая (Bacteroides fragilis, Fusobacterium (грамотрицательные палочки), Peptococcus & Peptostreptococcus (грамположительные кокк и др.)).

Препараты:

Ингибитор-защищенные пенициллины.

· Амоксициллин/клавуланат (Аугментин, Амоксиклав)

Карбапенемы: Имипенем (Тиенам), Меропенем (Меронем)

Фторхинолоны (II поколение):Левофлоксацин, Моксифлоксацин, Спарфлоксацин.

1. Лапароцентез. Лапароцентез проводят сдиагностической или лечебной целью. Пред­почтительное место пункции — ниже пупка по средней линии живота, если в этой области нет операционных рубцов. В сомнительных случаях пункцию проводят под контролем УЗИ. Во время процедуры больной должен сидеть. Кожу обрабатывают антисептическим раствором идрапируют стерильной тканью. Халат, шапочка, маска иперчатки обязательны. В продаже имеются готовые наборы для лапароцентеза, которые значительно ускоряют процеду­ру. Кожу и фасции инфильтрируют анестетиком и вводят иглу-катетер в брюшную полость. Игла должна пересечь фасцию под острым углом, это ус­коряет закрытие раны. Удостоверившись, что через иглу свободно поступает асцитическая жидкость, иглу со шприцем удаляют, катетер закрепляют и подсоединяют к отсосу. После окончания процедуры катетер удаляют, а ме­сто пункции закрывают лейкопластырем.

Пенициллины.

Пенициллины эффективны при инфекциях, вызванных грамм+ бактериями, спирохетами. Они оказывают бактерицидное действие на растущие микроорганизмы, ингибируют синтез клеточной стенки. Некоторые антибиотики (оксациллин, метициллин) устойчивы в отношении бета-лактамаз и действуют на штаммы резистентных микроорганизмов.

Ампициллин активен не только в отношении гр+, но и большинства гр- микроорганизмов (искл. синегнойная палочка).